Abbiamo analizzato come funziona una correzione corneale e come il “cuore” del sistema sia il laser ad eccimeri. Ci sono tuttavia diverse metodiche per applicare l’ablazione sulla cornea, ognuna con una sua validità. La scelta dipende soprattutto dall’esperienza del chirurgo, dal tipo di laser che ha a disposizione, dal mercato dove opera, dal tipo di pazienti e da molti altri fattori. Tutte le tecniche se applicate correttamente da chirurghi di esperienza con strumentazione adeguata sono valide, ma la cosa fondamentale rimane la qualità del laser ad eccimeri utilizzato.

 

PRK

È stata la prima metodica applicata ed è ancora oggi una validissima scelta. Molto semplice, prevede l’asportazione (meccanica, con spazzolino, con alcool) dell’epitelio corneale (la pellicina che riveste la cornea e che come tutte le pelli ricresce) sopra la zona dove si intende lavorare con il laser e il lasciare alla ricrescita spontanea di questa (sotto una lente a contatto o con l’occhio bendato) la guarigione della superficie della cornea.

Tecnica semplice e veloce, permette di sfruttare tutta la superficie corneale specie con i trattamenti moderni che prevedono zone molto ampie di diametro con ottimi raccordi periferici. Non indebolisce la cornea perché il tessuto residuo è sempre abbondante, permette un’ottima gestione di eventuali ritrattamenti, non ha complicanze gravi o non ben gestibili. È adatta a laser e poco traumatici per il tessuto e che creano ottime superfici levigate, caratteristiche che una volta non erano di tutti gli strumenti.

Di contro ha un postoperatorio un po’ fastidioso, con possibile presenza di dolore per un paio di giorni. È inoltre necessario attendere la guarigione dell’epitelio (8-10 giorni) per recuperare la capacità visiva ottimale. I processi cicatriziali sono sempre un po’ stimolati e quindi un risultato finale stabile si registra nell’arco di 3 mesi. In qualche caso, oggi assai raro, si ha una risposta cicatriziale eccessiva con possibile leggero opacamento della cornea superficiale o con una regressione parziale del risultato. Si tratta comunque di casi tutti risolvibili con terapia o con un eventuale ritrattamento.

 

LASEK / EPILASIK

I punti deboli della PRK possono essere migliorati, cercando di salvare l’epitelio grazie a una tecnica originale che ha poche varianti rispetto alla precedente. Una volta scollato l’epitelio con dell’alcool o con una speciale micropialla e dopo aver effettuato l’ablazione laser, lo si riadagia sulla superficie corneale e lo si protegge con una lente a contatto. Questo fa sì che la protezione offerta nel primo periodo postoperatorio dall’epitelio (che verrà un po’ alla volta sostituito da cellule nuove) riduca le reazioni sia dolorose che riparative, con una percentuale di risultati migliori a medio termine (a lungo termine le tecniche si equivalgono).

 

LASIK

Agli albori della chirurgia refrattiva erano presenti laser che lavoravano già su ampie zone e creavano superfici piuttosto lisce senza grossi problemi in prk ed altri invece che per l’eccessivo trauma termico provocavano importanti reazioni cicatriziali (haze). La scuola sudamericana aveva da tempo messo a punto delle tecniche che prevedevano l’uso di speciali micropialle motorizzate per creare delle piccole fette di tessuto corneale ed è stato intuitivo abbinare le due tecniche. Con questa micropialla (microcheratomo) si esegue un taglio all’interno dello stroma corneale a profondità variabile attorno ai 160 micron (a un terzo dello spessore disponibile), si scoperchia e si esegue l’ablazione con il laser ad eccimeri, riposizionando infine la lamella precedentemente tagliata.

Questa tecnica denominata Lasik ha sicuramente diversi vantaggi. Da una parte permette di ovviare ad alcuni difetti dei laser più vecchi, smussando le irregolarità e gli scalini periferici, dall’altra permette recuperi praticamente immediati non dipendendo più dalla guarigione postoperatoria e dai possibili rimaneggiamenti cicatriziali, riducendo quindi anche le necessità di controlli postoperatori. Di contro le complicazioni possibili sono di maggiore importanza e di più difficile soluzione. La tecnica è più complessa e alla variabile laser somma la variabile taglio, non sempre perfetto. Sono possibili irregolarità nella apposizione del lenticolo sulla superficie trattata perché non congruenti, con micropieghe oppure sono possibili infiltrazioni di epitelio o di cellule infiammatorie all’interno del taglio. A distanza di qualche anno possono evidenziarsi sfiancamenti della cornea eccessivamente indebolita dalla somma del taglio e dell’ablazione. Per questo la tecnica, assai valida ed ancor oggi la più diffusa a livello mondiale, deve essere eseguita nell’osservazione del più scrupoloso protocollo.

 

FEMTOLASIK

Uno dei sogni in chirurgia refrattiva laser è stato ed è tutt’ora quello di modificare la forma della cornea al suo interno, senza intaccare la superficie o senza dovere effettuare un taglio preparatorio.

Negli anni 90 la ricerca si è focalizzata su un laser in grado di vaporizzare il tessuto nel punto di collimazione indipendentemente da cosa vi fosse prima o dopo. Questo laser avrebbe reso possibile eliminare selettivamente una parte del tessuto intracorneale facendo cambiare quindi forma alla cornea stessa senza toccarne la parte esterna. Le difficoltà tecniche ed i risultati non perfetti però indirizzarono la ricerca di questo tipo di laser (laser a femtosecondi) verso l’esecuzione di più semplici tagli orizzontali. Oggi con questi laser è possibile sezionare il tessuto corneale a diverse profondità e secondo vari disegni di taglio con sempre maggiore precisione, sicurezza e pulizia di superficie. Possiamo ad esempio effettuare tagli a zig-zag per incastrare meglio i trapianti di cornea. Possiamo inoltre effettuare il taglio della Lasik con maggiore sicurezza ad una profondità di soli 60-100 micron lasciando una porzione di cornea intatta assai maggiore rispetto a quella lasciata dal taglio con microcheratomo, quindi con maggiore stabilità del tessuto, lavorando inoltre i margini in modo che ci sia un migliore incastro tra lenticolo e cornea.

Il limite della Lasik con IL FEMTO è oggi quello della qualità di superficie ottenuta, ancora non ottimale, che può comportare una perdita di sensibilità al contrasto e di capacità visiva finale. Da segnalare inoltre possibili complicanze simili a quelle della Lasik (anche se ridotte), oltre al maggiore costo economico per l’acquisto e la manutenzione di due laser.